Rahim sarkması, tıbbi literatürde pelvik organ prolapsusu olarak adlandırılan ve pelvis içindeki organların destek dokularının zayıflaması sonucu vajina içine doğru yer değiştirmesiyle ortaya çıkan bir durumdur.
Pelvik tabanı oluşturan kaslar, bağ dokuları ve fasya yapıları rahim, mesane ve rektum gibi organları normal anatomik konumlarında tutar. Bu destek sisteminin zayıflaması veya hasar görmesi durumunda organlar aşağı doğru sarkabilir. Pelvik organ sarkmaları, vajinada hangi bölgenin etkilendiğine göre üç ana alt grupta değerlendirilir.
Pelvik organ sarkmaları yalnızca tek bir bölgede görülebileceği gibi, bazı hastalarda birden fazla bölge aynı anda etkilenebilir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar, özellikle gebelik ve vajinal doğumun pelvik taban hasarının en önemli nedenlerinden biri olduğunu göstermektedir.
Vajinal doğum sırasında pelvik tabanı oluşturan kaslar (özellikle levator ani kas grubu) ve bağ dokuları gerilerek zayıflayabilir veya mikrotravmalar gelişebilir. Bu durum ilerleyen yıllarda pelvik organ sarkmasına zemin hazırlayabilir.
Uluslararası çalışmalar ayrıca yaşlanma, menopoz sonrası östrojen azalması, kronik kabızlık, obezite, ağır kaldırma ve bağ dokusu zayıflığı gibi faktörlerin de pelvik organ prolapsusu gelişme riskini artırdığını göstermektedir.
Rahim sarkması, rahmin normal anatomik konumundan aşağı doğru yer değiştirerek vajinal kanala, kızlık zarı seviyesine veya daha ileri vakalarda vajinanın dışına doğru ilerlemesiyle ortaya çıkan bir durumdur. Bu tablo, rahmi ve vajinayı yerinde tutan bağ dokuları ile pelvik taban kaslarının zayıflaması veya hasar görmesi sonucunda gelişir.
Normal anatomide rahim, pelvik boşluğun üst kısmında yer alır ve vajina ile birlikte çeşitli bağlar sayesinde pelvis içinde sabitlenir. Rahmin ana destek yapıları uterosakral bağlar ve kardinal bağlardır. Bu bağlar rahmi arkada sakrum (kuyruk sokumu kemiği) bölgesine ve yanlarda pelvik duvarlara bağlayarak organın stabilitesini sağlar. Bu destek sisteminin zamanla zayıflaması veya hasar görmesi durumunda rahim aşağı doğru yer değiştirerek vajinal kanala doğru sarkabilir.
Rahim sarkması genellikle hayatı tehdit eden bir durum değildir; ancak tedavi edilmediğinde yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Hastalarda vajinada dolgunluk hissi, cinsel ilişki sırasında rahatsızlık, idrar kaçırma veya idrar yapma güçlüğü, kabızlık ve dışkılama problemleri gibi şikayetlere yol açabilir. Bu nedenle erken dönemde değerlendirilmesi ve uygun tedavi planının yapılması önemlidir.
Rahim sarkması, pelvik tabanı oluşturan kaslar, bağ dokuları ve fasya yapılarının zayıflaması veya hasar görmesi sonucunda ortaya çıkar.
Rahmi yerinde tutan destek sistemi; özellikle levator ani kas grubu, uterosakral ve kardinal bağlardan oluşur. Bu yapılar zamanla gerildiğinde veya travmaya maruz kaldığında rahim aşağı doğru yer değiştirebilir. Uluslararası jinekoloji çalışmalarına göre pelvik organ prolapsusunun en sık nedeni pelvik taban travmasıdır ve bu travma çoğu zaman gebelik ve vajinal doğumla ilişkilidir.
Bununla birlikte yaşlanma, menopozla birlikte östrojen seviyelerinin azalması ve bağ dokusu zayıflığı gibi faktörler de destek dokularının dayanıklılığını azaltarak sarkma riskini artırabilir.
Rahim sarkmasına yol açabilen başlıca faktörler şunlardır:
Bu faktörler tek başına veya birlikte etkili olarak pelvik tabanın destek kapasitesini azaltabilir ve zaman içinde rahim sarkmasına zemin hazırlayabilir.
Rahim sarkması oranlarını genel olarak mesane ve barsak sarkmalarından ayrı hesaplamak zordur. Genel olarak pelvik organ sarkması oranı 20-39 yaş arası kadınların % 9.7'sini ve 80 yaş üstü kadınlarda % 49.7 oranındadır. İleri yaştaki kadınların yaklaşık % 50'sinde rahim, mesane yada barsak sarkması beklenebilir. Rahim sarkması oranı ise % 7 civarındadır.
Rahim sarkması belirtileri şunlardır;
Belirtiler yavaş yavaş ortaya çıkar ve sarkma ilerledikçe zamanla kötüleşebilir. Şikayetlerin sayısı ve derecesinin, sarkmanın şiddetinin kötüleşmesi ile arttığı gösterilmiştir. Ancak, hastaların yaşadığı spesifik şikayetler sarkma evresi ile orantılı bir ilişki göstermez ve çoğu hasta rahim sarkmasının erken evrelerinde tamamen belirtisizdir.
Hastalar tarafından bildirilen şikayetlere ek olarak, jinekolojik muayenede sarkmış bölgenin doğrudan görülmesi rahim sarkması tanısı için çok önemlidir. Hasta dinlenirken ve valsalva manevrası sırasında ıkınırken jinekolojik muayene yapılmalıdır. Kızlık zarı veya vajen ağzı olan intraoitusa göre sarkma derecesi evrelenir. Evrelemede POP-Q evreleme yöntemi kullanılır.
Rahim sarkması tanısı çoğunlukla hastanın şikâyetlerinin değerlendirilmesi ve jinekolojik muayene ile konulur. Hastalar genellikle vajinada dolgunluk hissi, aşağı doğru baskı, vajinadan ele gelen bir kitle, idrar kaçırma veya idrar yapmada zorlanma gibi şikâyetlerle başvurur. Tanı sürecinde hastanın doğum sayısı, doğum şekli, menopoz durumu, kronik kabızlık, ağır kaldırma öyküsü ve geçirilmiş pelvik cerrahiler gibi risk faktörleri de sorgulanır.
Jinekolojik muayene sırasında rahmin veya rahim ağzının vajinaya doğru sarkıp sarkmadığı değerlendirilir. Hastadan ıkınması istenerek sarkmanın derecesi daha net gözlemlenebilir. Birçok merkezde sarkmanın seviyesini belirlemek için POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) adı verilen uluslararası sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. Gerekli durumlarda pelvik ultrasonografi veya diğer görüntüleme yöntemleri de tanıyı desteklemek için kullanılabilir.
Ayırıcı tanıda ise sistosel, rektosel, enterosel, üretral prolapsus, pelvik enfeksiyonlar ve jinekolojik kitleler gibi benzer bulgulara yol açabilen durumlar değerlendirilir.
Rahim sarkmasının tanısında belirleyici bir laboratuvar testi bulunmaz. Tanı çoğunlukla hastanın şikâyetlerinin değerlendirilmesi ve yapılan jinekolojik muayene ile konulur. Muayene sırasında hekim, vajina ve rahim ağzının konumunu değerlendirir ve hastadan ıkınması istenerek sarkmanın derecesi gözlemlenir. Bu değerlendirme sayesinde rahmin veya diğer pelvik organların vajinal kanala ne kadar indiği belirlenebilir.
Gerekli görülen durumlarda görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) pelvik organların anatomik ilişkilerini ve sarkmanın yerini daha ayrıntılı göstermeye yardımcı olabilir. Ancak pratikte tanı çoğunlukla klinik muayene ile konulur. Ultrasonografi bazı pelvik yapıların değerlendirilmesinde faydalı olsa da rahim sarkmasının derecesini göstermede genellikle sınırlı bilgi sağlar.
Pelvik organ sarkmasının sınıflandırılmasında kullanılan birçok evreleme sistemi vardır. Bununla birlikte en iyi sistemin hangisi olduğu konusunda görüş birliği yoktur.
Pelvik Organ Sarkma Derecelendirme (POP-Q) sistemi 2002'de oluşturulmuştur. Kızlık zarından vajen doğru olan ölçümler negatif sayılarla ve kızlık zarından vajen dışına doğru olan ölçümler pozitif sayılarla ifade edilir ve kızlık zarının referans noktası olarak kullanıldığında, sarkmış organın en aşağıdaki kısmı hesaba katılır ve kızlık zar yakını 0 referans noktası olarak verilir.
Hasta valsalva manevrası yapıp ıkınırken ölçümler alınır. POP Q evrelemesi kısaca aşağıdaki tabloda görülebilir.
Rahim sarkması tedavisi, sarkmanın derecesine, hastanın şikâyetlerinin şiddetine, yaşına, genel sağlık durumuna ve çocuk sahibi olma planına göre belirlenir. Hafif ve erken evre sarkmalarda genellikle cerrahi dışı (konservatif) yöntemler tercih edilirken, ileri evre vakalarda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelebilir. Tedavinin amacı yalnızca anatomik düzeltme sağlamak değil, aynı zamanda hastanın günlük yaşam konforunu ve yaşam kalitesini artırmaktır.
Erken evre rahim sarkmalarında pelvik taban kas egzersizleri (Kegel egzersizleri) önemli bir tedavi seçeneğidir. Bu egzersizler pelvik tabanı destekleyen kasların güçlenmesine yardımcı olur ve özellikle hafif sarkma vakalarında semptomların azalmasını sağlayabilir. Çoğu zaman bu egzersizler pelvik taban fizyoterapisi konusunda eğitimli bir fizyoterapist eşliğinde öğretilir. Yapılan klinik çalışmalar, düzenli pelvik taban egzersizlerinin hastaların şikâyetlerinde azalma sağladığını ve bazı hastalarda POP-Q evrelemesinde iyileşme görülebildiğini göstermektedir.
Cerrahi dışı bir diğer yöntem ise vajinal pesser kullanımıdır. Pesser, vajina içine yerleştirilen ve rahim ile diğer pelvik organları destekleyerek sarkmayı mekanik olarak yukarıda tutan tıbbi bir cihazdır. Özellikle cerrahi istemeyen, ameliyat için uygun olmayan veya ileri yaş grubundaki hastalarda etkili bir alternatif olabilir.
İleri evre rahim sarkmalarında ise çeşitli cerrahi tedavi yöntemleri uygulanabilir. Bu ameliyatlarda rahim ve pelvik organların destek yapıları güçlendirilir veya yeniden konumlandırılır. Cerrahi tedavi rahmin korunmasıyla yapılabileceği gibi bazı durumlarda rahmin alınması (histerektomi) ile de gerçekleştirilebilir. Günümüzde vajinal, laparoskopik veya robotik cerrahi teknikler kullanılarak pelvik destek yapıları onarılabilmektedir.
Rahim sarkmasının doğru tanısı ve uygun tedavi planının oluşturulması hastanın yaşam kalitesi açısından büyük önem taşır. Bu nedenle kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının hastaya tüm tedavi seçeneklerini ayrıntılı şekilde anlatması, hastanın beklentileri ve ihtiyaçları doğrultusunda en uygun tedavinin birlikte belirlenmesi önerilmektedir.
Vajinal pesserler, sarkmış pelvik organlara destek sağlamak için vajinaya yerleştirilen sıklıkla silikondan yapılmış cihazlardır. Pelvik organ sarkması olan vakalarının % 84'ünde vajinal pesserin başarılı bir çözüm olduğu bulunmuştur. Vakaların %31 inde hafif yan etkiler gözlenmiştir.
Peserler pelvik organların fıtıklaşmasını kesin olarak düzeltmese de şikayetleri azaltabilir ve sarkmanın ilerlemesini önleyebilir. Hastalar için uygun ölçüde olan pesser birkaç tane denemeden sonra bulunabilir. Bir pesser takılırken hastanın bağırsakları ve mesanesi boş olmalıdır.
Muayene eden kişi, tek parmağını pesser ve vajina duvarları arasında gezdirebilmelidir. Hasta pesseri kaydırmadan rahatça yürüyebilmeli, eğilebilmeli ve idrara çıkabilmelidir. Pesser yerleştirmenin komplikasyonları arasında vajinal iritasyon ülserasyon, akıntı, ağrı, kanama ve koku bulunur.
Vajinal mukozanın tahriş olmasına ve hastaları enfeksiyona yatkın hale getirmesine neden olabileceğinden, peserin vajinanın duvarlarına sürtünmemesini sağlamak için düzenli olarak pesser uyum değerlendirmesi yapılmalıdır.
Nadir komplikasyonlar, fistül, barsak tıkanması ve idrar yolu tıkanması neden olan pesserin mesane veya rektuma hareketini içerir. Demanslı veya takip yetersizliği olan hastalar, komplikasyonları önlemek için hijyen şartlarına yeterince dikkat etmez ve pesser pozisyonunu düzenli olarak kontrol ettirmezse çok sıkıntılı durumlar ortaya çıkabilir. Bu grup hastalar pesser için uygun adaylar değildir.
Cerrahi tedavi kararı, hastayla gelecekteki vajinal ilişki arzusu, vücut imajı üzerindeki etkiler, alternatif tedaviler ve olası komplikasyonlar hakkında ayrıntılı bir tartışmadan sonra verilmelidir.
Rahim sarkmasının ileri evrelerinde veya konservatif tedavilerden yeterli fayda görülmediğinde rahim sarkması ameliyatı gündeme gelir. Cerrahi tedavinin temel amacı, sarkan pelvik organların anatomik olarak yeniden desteklenmesi ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır. Ameliyat planı; hastanın yaşı, genel sağlık durumu, sarkmanın derecesi, eşlik eden mesane veya bağırsak sarkmaları ve hastanın rahmini koruma isteğine göre belirlenir.
Rahim sarkması ameliyatında en sık uygulanan yöntemlerden biri histerektomi (rahmin alınması) işlemidir. Histerektomi ile rahim sarkması ameliyatı, vajinal yoldan veya karın yoluyla (açık, laparoskopik ya da robotik cerrahi) gerçekleştirilebilir.
Güncel jinekolojik cerrahi rehberlerinde, uygun hastalarda vajinal yaklaşımın daha az invaziv olduğu, ameliyat süresinin ve iyileşme döneminin daha kısa olabildiği belirtilmektedir. Ayrıca vajinal cerrahi sırasında pelvik tabanda bulunan diğer destek kusurlarının aynı seansta onarılması da mümkündür. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ve International Urogynecological Association (IUGA) yayınları da uygun vakalarda vajinal cerrahinin etkili ve güvenli bir seçenek olduğunu vurgulamaktadır.
Rahim sarkması ameliyatlarında yalnızca rahmin alınması yeterli olmayabilir. Pelvik organ prolapsusu çoğu zaman mesane (sistosel) veya rektum (rektosel) sarkmaları ile birlikte görülebilir. Bu nedenle ameliyat sırasında pelvik tabanın desteklenmesi amacıyla ek cerrahi işlemler yapılabilir. Böylece ilerleyen dönemde diğer pelvik organların sarkma riskinin azaltılması hedeflenir.
Özellikle ileri yaş grubundaki hastalarda veya rahmin korunmasının tercih edildiği durumlarda sakrospinöz fiksasyon gibi rahmi vajinal yoldan askıya alan cerrahi yöntemler uygulanabilir. Bu yöntemde rahim veya vajinal kubbe, pelviste bulunan güçlü bağlardan biri olan sakrospinöz bağa sabitlenerek yukarıda desteklenir. Alternatif olarak bazı hastalarda vajinal histerektomi (VAH) yani rahmin vajinal yoldan alınması ameliyatı tercih edilebilir. Vajinal histerektomi, karın bölgesinde kesi gerektirmemesi ve iyileşme süresinin genellikle daha hızlı olması nedeniyle birçok hasta için avantaj sağlayabilir.
Bilimsel çalışmalar, uygun hasta seçimi ve doğru cerrahi teknikle yapılan prolapsus ameliyatlarının hastalarda belirgin semptom düzelmesi ve yaşam kalitesinde önemli artış sağladığını göstermektedir (Obstetrics & Gynecology, International Urogynecology Journal). Bu nedenle rahim sarkması olan hastalarda cerrahi tedavi planı, deneyimli bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından hastanın beklentileri ve klinik bulguları doğrultusunda bireyselleştirilmelidir.
Ameliyatta yapılanlar;
Ameliyat: Normal anatomi sağlandı ve zorlanmayla oluşan idrar kaçırma şikayetleri önlendi.
Gelecekte doğurganlığını sürdürmek isteyen ve rahimlerini korumak isteyen hastalara uygulanabilir. Rahim korunursa üreme korunur ve menapoza doğal bir geçiş sağlanır. Rahim koruyucu cerrahi tedavilere giren hastalar, jinekolojik kanserler açısından sürekli takip gerektirir; bu nedenle rahim ve servikal (rahim ağzı) patoloji öyküsü olan hastalarda rahmin korunması uygun değildir. Laparoskopik Histeropeksi (rahmin asılması),sarkma onarımı ile birlikte rahmin alınmasına kıyasla daha az kan kaybı, daha kısa operasyon süresi ve daha hızlı iyileşme sağlar.
Yapılan jinekolojik değerlendirme sonrası genç yaş grubundaki hastalara laparoskopik sakrokolpopeksi yani kapalı rahim askı ameliyatı uygulanmaktadır.
Kolpoklesis Nedir?
Vajina kanalını tamamen tıkamak ve pelvik organların geri kalanına kas desteği sağlamak için vajina duvarlarının birbirine dikilmesini içeren tıkayıcı, invazif olmayan bir cerrahi seçenektir. Bu prosedür, ileride vajinal ilişki istemeyen rahim alınması ameliyatı (histerektomi) geçirmiş hastalar için idealdir.
Rahim askı ameliyatı komplikasyonları tecrübeli cerrahi ekiplerin elinde çok az görülür.
Hastalrımıza tanı koyduktan sonra uterus sarkmasının yaygın ve iyi bilinen bir durum olduğu konusunda bilgi verip tedavi seçeneklerini tartışmaktayız. Hastaların ileri dönem sorunlar hakkında bilgilendirilmesi ve mevcut tedavileri konusunda eğitilip kendi bakımlarının aktif katılımcılarını olmalarını sağlamak esas hedefimizdir.
Hastalar durumlarını yaşlılığın doğal bir sonucu olarak görmemeli ve tedavi edilebilirliği konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Rahim sarkma ameliyatı yapan doktorlar kadın doğumun pelvik taban cerrahisi konusunda deneyimli olmalı, ileri düzey laparoskopik cerrahi uygulamalar ile rahmin askı ameliyatlarını gerçekleştirebilmelidir.
Rahim sarkması ameliyatı yapıldığı tekniğe ve ameliyatı yapıldığı hastaneye göre farklılık gösterebilir. Laparoskopinin kullanıldığı ameliyatlar göreceli olarak pahalıdır.
Rahim sarkması şiddetli kasık ağrısı yapabilir. Mesane de idrar boşaltamamaya bağlı kasık ağrısı olabilir. Bazı hastalar hiç ağrı tariflemez, yakınmada esas olan vajenden dışarı doğan rahim görüntüsüdür.
Rahim sarkması en rahat jinekolojik masada muayenede ıkınma sonrası vajenden dışarı çıkan kitle olarak görülür.
Vajen sarkması ultrasonda görülmez. Esas olarak tanı hikaye ve jinekolojik muayene de konur. Görüntüleme aracı olarak bilgisayarlı tomografi ve MRI da görülebilir.
Rahim sarkmasının cinselliği olumsuz etkilediği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Rahim sarkması ile hamile kalınabilir. Fakat gebeliğin devam etmesi zordur. Erken dönemde düşükle sonuçlanabilir. Rahim askı ameliyatından 3 ay sonra ise sağlıklı gebelik yaşanabilir.
Hamilelikte rahim sarkması erken dönemde gebeliğin düşükle sonuçlanmasına sebep olabilir.
Ameliyat olamayacak ileri yaştaki hastalara evde vajinal pesser uygulamaları önerilmektedir. Pesser bakımı konusunda eiğtim ve hijyen önemlidir.
Rahim sarkması ameliyatı olan rahmin korunduğu laparoskopik askı yada vajinal askı ameliyatı geçirmiş olabilir, yada rahmi vajinal olarak alındıktan sonra askı ameliyatı eklenmiş olabilir. Sarkma cerrahilerinde sadece rahmin alınması yeterli cerrahi tedavi olmaz. Ameliyata mutlaka askı cerrahisi eklenmelidir Buda laparoskopik sakrokolpopeksi yada sakrospinöz fiksasyon dur.
Rahim sarkması mekanizması mekanik bir olaydır. Bu yüzden ilaçla yada bitkisel bir tedavisi yoktur. Tek tedavisi cerrahidir.
Rahim sarkması sıklıkla sistosel (mesane sarkması) yada rektosel (son barsak sarkması) ile karışabilir yada birlikte görülebilir.
Rahim sarkması belirtileri vajinal basınçla ilişkili olarak vajinal bölgede bir şişkinliğin görselleşmesi veya hissi , artan idrar aciliyeti veya sıklığı, tam olmayan mesane boşalması hissi ilişkide ağrı (disparoni) dir.
Rahim sarkması mekanik bir olay olduğu için erken evrelerde pelvik taban egzersizleri ile tedavi yapılabilirken, ileri evrelerde askı ameliyatları tek çaredir.
Rahmi tutan bağlar doğum ve gebelik nedeniyle zarar gördüğünde rahim aşağı düşebilir. Bu durumda rahim askı ameliyatı tek çözümdür.
Kaynaklar (Resources)
Meraba eşim hamile dogum yapacak fakat esimde Rahim sarkmasi var. Dogum risklimi degil mi bilgi almak istiyorum. Tesekkur ederim.
Merhaba öncelikle geçmiş olsun, bütün bu bulguları ultrason ve muayene sonucu değerlendirmek gerekir.
