Miyomların kadın üreme sağlığına olan etkisi uzun yıllardır araştırma konusu olmuştur. Çünkü miyomu olan kadınların hamile kalmakta zorlanma veya hamile kalınca düşük, erken doğum gibi olumsuz gebelik sonuçları yaşadıkları görülmüştür.
Bu yazımda “Miyom gebeliğe engel mi? Miyom varken hamile kalınır mı? Miyom alındıktan sonra gebelik şansı artar mı?“ sorularını cevaplayacağım.
Miyomun gebeliğe olan etkisi yerleşim yerine, sayısına ve büyüklüğüne göre değişir.
Miyom boyutu ne kadar büyükse, rahim iç duvarına ne kadar yakınsa, sayısı ne kadar fazla ise hamile kalmaya o kadar engel olur. Miyomların kısırlık (infertilite) üzerine etkisi ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların sonucuna göre aşağıdaki miyomların gebe kalmaya ve gebelik devamına engel olduğu saptanmıştır.
Submuköz miyomlar rahim iç duvarından (endometriyum) kaynaklanan miyomlardır. Bilindiği gibi embriyo da rahim iç duvarına tutunur. Embriyonun tutunacağı yerde olan bir miyom bebeğin rahime tutunmasını engelleyebilir veya tutunsa bile düşüğe neden olabilir.
Bu nedenle küçük boyutlarda bile olsa submüköz miyomların hamile kalmadan önce ameliyatla alınması gerekir. Miyom ameliyatı sonrası gebelik şansının arttığı, düşük riskinin azaldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
İntramural miyom rahim kas tabakasından köken alan ve kas tabakasına yerleşmiş olan miyomlara verilen isimdir. İntramural miyomların hamileliğe engel olup olmadığı tartışma konusudur. Yapılan bazı çalışmalarda rahim iç duvarına bası yapan, rahim duvarı anatomisini bozan intramural miyomların gebe kalmaya engel olduğu, kısırlığa neden olabileceği gösterilmiştir.
Kaviteye bası yapmayan ama tehlikeli fiziksel boyutlara ulaşmış miyomlar da hamile kalmaya engel olabilir. Çünkü çok büyük miyomlar rahimin kasılmasına neden olarak bebeğin rahime tutunma şansını azaltabilir.
Bu iddiaların tersini savunan bilimsel çalışmalar olsa da klinik pratikte rahim duvarına bası yapan veya çok büyük boyutlara ulaşmış intramural miyomların alınması gerektiği fikri baskındır.
Subseröz miyom hamile kalmaya engel olmaz. Çünkü subseröz miyom rahim dışına doğru ve karın içi boşluğa doğru büyüyen miyomlardır. Bebeğin yerleştiği rahim boşluğu ile hiçbir alakası olmadığı için subseröz miyomlar kısırlığa neden olmaz. Bu nedenle hamile kalamama dışında hiçbir şikayeti olmayan ve subseröz miyomu olanlara ameliyat önermek doğru bir yaklaşım değildir. Bu şekilde gebe kalan hastalar miyom beslenmesinin bozulması sonucu oluşan miyom çürümesi sonucu kronik kasık ağrıları ile konforsuz bir gebelik yaşayabilirler.
Miyomların gebeliğe engel olmasına yol açan birden fazla mekanizma mevcuttur. Bu mekanizmaları sıralayacak olursak;
Fiziksel faktörlerde miyom konum ve büyüklüğü sperm, yumurta, veya embriyonun transferine ve implantasyonuna engel olabilir. Yumurtaların mikroskobik yapısı ve çift taraflı tüp yapısı kısırlığa neden olan ek faktörlerin varlığına işaret etmektedir.
Rahim kasılmasındaki değişiklikleri değerlendirecek olursak kasılmalar adet sonrası erken dönemde fundustan rahim ağzına doğru olurken, yumurtlama dönemi ve sonrasında rahim ağzından fundusa doğru olur.
Miyomlar rahmin düz kas tabakasında kasılmaları yaratıp kronik enfeksiyon sürecine sebep olurken embriyonun tutunmasını engelleyebilir. Submukozal miyomlarda ve intramural miyomlarda rahmin düz kasının ritmik kasılma hareketlerinin arttığı görülmektedir.
Miyom varlığında özellikle yumurtlamadan sonraki dönemde kasılmaların arttığı gözlenmiştir. MR çalışmalarında 3 dakikada 2 den fazla ritmik kasılma ortaya çıktığı, ameliyattan sonraki 1 yıllık süreçte bu kasılmaların kaybolması ile %40 lık gebelik oranları gözlenmiştir. Miyom kapsülünden salınan sitokinler, büyüme faktörleri, nörotensin, nöropeptid, enkefalin ve oksitosin modülatörleri de rahim kas dokusunda ritmik kasılmaları tetikleyebilir.
Sitokinler erken gebelik döneminde embriyonun tutunmasından ve embriyonik gelişimden sorumludur. Submukozal miyomlar IL10 ve glikodelin gibi interlökinlerin düzeyini azaltarak embriyo tutunması ve gelişimini olumsuz etkileyebilir. Glikodelin gebeliğin devamı için önem taşıyan sitokinlerdendir.
Genetik faktörler den HOXA10, HOXA11 and BTEB1 genleri endometriyumun embriyoya olan duyarlılığını artırır. HOXA10 un yokluğu ve azalmasının rahim duvarına embriyonun tutunmasını azaltarak kısırlığa yol açtığı gösterilmiştir. Miyomun çıkarıldığı miyomektomi ameliyatından sonra HOXA 1 değerinin artarak endometriyumun gebeliğe hazırlanması için gerekli kalınlaşmayı sağladığı tespit edilmiştir.
Endo-myometrial hattaki değişiklikler rahim düz kas tabakasının 1/3 iç kısmında endometrium ile komşu bölgede gözlenir. Makrofajlar ve NK hücreler endometriyum dokusunun kalınlaşıp gebeliğe hazırlanması için önem taşır.
Yumurtlama sonrası implantasyon penceresi denen embriyonu tutunmasının ideal zamanı için makrofaj ve NK hücreler gerekli hazırlığı yapar. Miyomu olan hastalarda makrofajların ve NK hücrelerin azaldığı görülmüştür. İntramural yada submukosal miyomların varlığının Endo-myometrial hattı bozarak embriyo tutunmasını olumsuz etkilediği görülmüştür.
Miyom varken gebe kalınır mı? sorusu sık karşılaşılan ve tartışma konusu olan bir durumdur. Yapılan bazı çalışmalar miyomun gebe kalmaya olumsuz etkisini vurgularken, bazı çalışmalar gebe kalmaya etkisinin olmadığını bildirmektedir.
Özellikle tüp bebek tedavisi alan hastalarda intramural ve submukoz miyomların işlem öncesi ameliyatla alınmasının ameliyat sonrası tüp bebek tedavisi ile gebelik başarısını artırdığı gözlenmiştir. Subserozal yerleşimli miyomların ise gebe kalmaya olumsuz bir etkisi gösterilmemiştir.
Miyom ameliyatı sonrası hamilelik şansı artar mı sorusunun cevabı miyomun konumuna göre farklı şekilde cevaplanabilir.
Miyom ameliyatı submukosal ve intramural miyomlar için önerilmektedir. Bu tip miyomlarda ameliyat sonrası 1 yıllık sürede gebelik oranlarının arttığı gösterilmiştir. Miyomların subserozal yerleştiği durumlarda ise miyomların ameliyatla çıkarılmasının gebe kalmaya olumlu bir etkisi gösterilmemiştir.
Referanslar
