: 0505 2874333
Cep 0505 2874333
bilgi@onderkoc.com
onderkoc.com

Uterin Miyomların Tedavisi

Uterin Miyomların Tedavisine Bakış

Miyomlar iyi huylu tümörlerdir. Klinik tanı için histolojik doğrulama çoğu durumda gerekli olmadığından, asemptomatik uterin myomlar genellikle müdahale olmadan takip edilebilir . Hekimler öngörülen yaşam kalitesinde önemli bir değişiklik ya da düşüş yaşatan myomlara  müdahale kararı alır.

 

Miyomlarda  gelecekteki potansiyel komplikasyonları önlemek için koruyucu tedavi tavsiye edilmez. Olası istisnalar, orta veya şiddetli hidronefroza giden üreter darlığı,  gebeliği önleyen ve tekrarlayan düşük yaratan  submukozal myomlardır. Bu kadınlarda profilaktik tedavi gebelikde düşükleri veya idrar yolu tıkanıklığını önleyebilir.

 

Semptomlar (örneğin, anormal rahim kanaması, ağrı, basınç)  gibi önemli belirtileri olan kadınlar  miyom tedavisinde hedef grubumuzdur. Müdahale tipi ve zamanlaması aşağıdaki faktörlere bağlı olarak, bireysel olmalıdır:

  1. Tür ve belirtilerin şiddeti
  2. Miyom boyutları
  3. Miyom yerleşim yeri
  4. Hasta yaşı
  5. Üreme planları ve obstetrik(doğum)öyküsü

 

Uterus leiomiyomlarının tedavisine genel bir bakış yaparken tedavi seçenekleri konusunda hastalarımızı bilgilendirmeyi amaçladık.

 

İzlem Tedavisi – Asemptomatik (şikayet yaratmayan) miyomlarda doğum sonrası dönemde ciddi gerileme olduğunu, bekleme yönetimi bazı kadınlarda  makul bir seçenek gibi görülebilir. Pelvik (kasıkta) kitle,  fibroid ve yumurtalık kitlesi olduğunu doğrulamak başlangıç ​​görüntüleme çalışması (genellikle bir ultrason) gerekir. Net değerlendirme için bazen MR uygulaması gerekebilir.  Ilk değerlendirmenin ardından,  anemi (kansızlık) veya menorajili (kanamalı) hastalarda tam kan sayımı ile kontroller yapılır. Semptomlar veya rahim boyutu artıyor ise ileri tetkik ve tedavi seçenekleri konusunda hasta danışmanlığı ile devam edilir. Hematolojik değerlendirme için  kanama bozukluğu öyküsü araştırılır.

 

Miyomlarda Tıbbi Tedavi

Kapsamlı kanıta dayalı bir rapor “semptomatik miyom olan kadınların tedavisinde tıbbi tedavilerin etkinliğini gösteren kontrollü çalışma verilerinde dikkate değer bir eksiklik mevcuttur. Yumurtalık  steroid  hormonlarının etkisi gözönüne alındığında (örneğin, doğum, adet döngüsü anormallikleri yönetimi), bu tedavilerin hafif miyom ilgili semptomlar üzerinde etkisini izole etmek güçtür. İlaç tedavisinin, miyom  cerrahisi sırasında miyom sınırlarının ayırt edilmesini güçleştirdiği bilinmektedir.

 

Yalancı menapoz yaratan medikal tedaviler (gonadotrop analogları) öncelikle kanama baskın veya tek belirti olduğu durumlarda bazı kadınlarda geçici süre için rahatlama sağlar. Genel olarak, kadınların yüzde 75’inin tedavisinde bir yıl boyunca bazı iyileştirmeler sağlar ama uzun vadeli başarısızlık oranları yüksektir . Bir sistematik derleme araştırmasında  ilaç tedavisi kullanılan çalışmalarda, neredeyse yüzde 60 hastanın iki yıl içinde ameliyat geçirmiş olduğu gözlenmiştir.

 

Hafif belirtileri olan ve / veya hafif genişlemiş uterusu olan premenopozal kadınlarda medikal tedavinin  anormal uterin kanamaya katkısı olabilir. Bu tedaviye cevap alınması kanamanın hormonal kaynaklı olduğunu gösterir . Eşzamanlı sorun yaratan miyomlar ilişkin belirtiler devam eder ve hastanın tedavi arayışı devam eder.

 

Hormonal tedaviler – Kombine hormonal kontraseptifler ve progestasyonel ajanlar genellikle hormonal kaynaklı anormal uterin kanamaları düzenlerken,  uterin myomlar  tedavisinde sınırlı etkinliğe sahip oldukları görünmektedir. Bu ilaçlar, ağır adet kanaması olan bazı kadınlarda yararlı olabilir, özellikle eşlik eden sorunlar olanlar (örneğin, dismenore(ağrılı adet) ve oligoovulation(düzensiz yumurtlama); ancak toplu belirtileri azaltmada etkili olduğu görülmez. Doğum kontrol haplarıyla miyom kaynaklı kanamaları önlemek mümkün değildir.

 

Levonorgestrel salgılayan intrauterin sistem – uterin myomlar ilgili yoğun kanama tedavisinde levonorgestrel salgılayan intrauterin sistemin (spiral) kullanımını değerlendiren randomize çalışmalar bulunmamaktadır. Gözlemsel çalışmalar ve sistematik yorumlar rahim hacmini ve kanamayı bir miktar azalttğı yönündedir. Spiral yerleştirilmesinden sonra hematokrit(kan seviyesi) bir miktar artış göstermiştir. Cihaz yaygın ağır adet kanamalarının kontrolü için kullanılabilir.  Bu endikasyon için   onaylanmıştır. Histeroskopik çıkarılma endikasyonu olan rahim içi miyomlar varlığında  kullanımı uygun değildir. Bu tedavinin  avantajı gebelik arzu etmeyen kadınlar için gebelikten koruma sağlamasıdır. Sonuç olarak miyom tedavisinde kesin sonuç sağlamaz. Kesin tedaviyi bir süre geciktirir.

 

İmplant, enjeksiyonlar ve hap progestin – Progestin sadece kontraseptif endometriyal atrofi neden ve böylece adet kanamaları ile ilgili semptomların rahatlama sağlar. Özellikle doğum kontrolü gereken kadınlar için, hafif semptomların tedavisi için kabul edilebilir. Bu ajanlar leiomyom oluşumu  riskinde azalma ile ilişkilidir. Kesin tedavi seçeneği olarak kabul edilmez.

 

Hormon agonistleri Gonadotropin salgılatıcı – hormon Gonadotropin-serbestleştirici (GnRH) agonistleri uterin myomlar için en etkili ilaç tedavisdir. Bu ilaçlar başlangıçta klinik menopoz benzer bir Hipogonadotropik, hipogonadal  duyarsızlaştırma ve baskılanması ardından gonadotropin salınımını artırarak çalışır. Çoğu kadın amenore(adette kesilme), anemide (kansızlık)düzelme.Üç ay içinde uterus boyutunda önemli bir azalma gösterir.

 

Ancak, GnRH agonistlerinin kesildikten sonra regl ve tedavi öncesi rahim hacminin hızla yeniden başlaması ve artışı görülür. Buna ek olarak, önemli belirtiler sıcak basması, uyku bozukluğu, vajinal kuruluk, miyalji ve artralji ve ruh hali ve bilişsel bozukluğu da dahil olmak üzere bu tür terapi, eşlik edenşiddetli hipo östrojeniye neden olabilir. Uzun vadeli (12+ ay) kullanımdan sonra osteoporoz giden Kemik kaybı en ciddi komplikasyondur ve çoğunlukla tedaviyi sınırlar..

 

Semptomların ve yan etkileri hızlı bir şekilde dönen, GnRH agonistleri, öncelikle ameliyat öncesi bir tedavi olarak kullanılır. GnRH agonistleri ameliyat prosedürünü kolaylaştırmak ve anemi  düzeltilmesini sağlamak için önce demir takviyesi ile birlikte miyom ilgili cerrahi  öncesi üç ila altı ay için uygulanmak üzere onaylanmıştır. Uterus boyutu azaltılması intraoperatif kan kaybını azaltarak ve vajinal işlem için aday olan kadınların sayısını, minimal invaziv prosedür ihtimalini (laparoskopik Miyomektomi) sonraki ameliyatı kolaylaştırabilir. Tek başına oral demir takviyesi hastaların önemli bir kısmında ameliyat öncesi hematokrit artırması yanısıra, GnRH agonistlerinin maliyet ve yan etkilerinin tartışılması gerekir.

 

Uzun süreli GnRH agonist uygulaması yan etkileri ile  düzenleme ilk safhasından sonra, düşük dozlu bir östrojen-progestin ekleme geri tedavisi vererek tedavi sırasındaki yan etkiler en aza indirilebilir. GnRH agonistleri ve steroidlerin aynı anda uygulama, endometriyoz gibi diğer hastalıklar için kulanılabilir.

 

Antiprofestinlere ve progesteron reseptörü modülatörleri – Progesteron miyom büyümeyi teşvik edebilir gibi görünmektedir. antiprojestinler ve progesteron reseptör modülatörleri (PRM) ile primer klinik endişe endometrial hiperplazi veya kanser riski için potansiyel varlığıdır.

 

Miyomlarda Cerrahi Tedavi

Endikasyonları – miyomlar için tedavinin dayanak noktası cerrahi yaklaşımdır. Miyomektomi (miyomun çıkarılması) kesin tedavi işlemdir. Kapalı yöntemlerle miyom çıkarılması dünyada standard tedavi haline gelmiştir.; çeşitli tekniklerle, endometrial ablasyon, uterin arter embolizasyonu (BAE), manyetik rezonans güdümlü odaklı-ultrason cerrahisi (MRgFUS) ve miyolisis ile ileri yaşlarda rahmin alınması gibi alternatif prosedürler vardır.

 

Cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:

  1. Anormal uterin kanama veya toplu ilişkili semptomlar
  2. Kısırlık veya tekrarlayan gebelik kaybı

Malignite (kanser) için değerlendirme miyomlar da ameliyat öncesi yapılır. Miyom kapsüler yapısı, kanlanması, büyüme hızı değerlendirlir. Gerek görülürse MR değerlendirme yapılır. Miyomda kanser hücresi görülme riski 1000 de 3 dür.

 

Histerektomi(rahmin alınması) – Diğer tedavilere cevap vermeyen akut kanamalı üreme yaşının son dönemlerindeki kadınlar için histerektomi önerilebilir;  çocuk istemi olmayan ve diğer hastalıkların (servikal intraepitelyal neoplazi, endometriozis, adenomiyozis, endometrial hiperplazi veya rahim veya yumurtalık kanseri riskinde artış) riskini taşıyan hastalara önerilebilir.

 

Miyomlar beyaz ve siyah kadınların histerektomilerin yüzde 50 sinden sorumludur.

 

Çocuk sahibi olmuş pek çok kadın için, gelecek sorunları azaltan histerektomi (Rahmin tamamen alınması) çekici bir seçenek olabilir.

 

Laparoskopi veya histeroskopi  gibi kapalı cerrahi yöntemler miyomun yerleşimine bağımlı olarak tercih edilebilir.

 

Laparoskopik Myomektomi –  Rahmini korumak isteyen kadınlar için  ÖNEMLİ BİR SEÇENEKTİR. Miyomektomi menoraji (yoğun kanama) ve pelvik basınç ( kasıkta basınç) yönünden etkili tedavi sağlar.

 

Geçmişte Subserozal veya intramural miyomlara klasik yaklaşım laparotomi kesisi ile yada sezaryan ın yapıldığı insisyonundan karnın kesilerek ameliyatla miyomun rahimden ayrılması olmuştur. Son 10 yılda açık cerrahi yöntemler giderek azalmış miyom cerrahisi için laparoskopik  ve robot yardımlı prosedürler daha yaygın hale gelmiştir. Miyom kapalı cerrahileri bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde ve yetişmiş ekipler tarafından yapılmaya başlanmıştır.

 

Endometrial ablasyon – tek başına veya histeroskopi miyomektomi ile kombinasyon halinde çocuk doğurmayı tamamlamış kadınlarda rahmin iç tabakasının yakılmasıdır, kanama anormallikleri yönetimi için bir seçenektir.  Miyom kaynaklı kanamalarda tedavi seçeneği olmaz.

 

Miyolisis – Miyolisis leiomyom dokusu  laparoskopik termal koagülasyon veya kriyoablasyon (cryomyolysis) ifade eder. Onarım olmadan lokalize doku yıkımı gebelik  sırasında sonraki adezyon oluşumu veya rüptürü riskini artırabilir. Mevcut uygulamada, yeni bir cihaz kullanılarak radyofrekans ablasyonu son zamanlarda kullanılmış, işlem sonrası miyomdaki dejenerasyonun yarattığı yoğun kasık ağrıları nedeniyle hasta memnuniyeti düşük olmuştur.

 

Uterin arter tıkanıklığı – laparoskopi veya vajinal yerleştirilmiş kelepçe yoluyla ya rahim damarlarının uterin arter embolizasyonu (BAE) alternatif olarak ileri sürülmüştür, Başarı sınırlıdır, tıkayıcı maddenin rahim iç duvarını ve yumurtalıkları etkilemesi sonucu oluşan erken menapoz ve oluşan dejenerasyonu takip eden yoğun ağrılar nedeniyle hasta memnuniyeti düşük olmuştur.

 

 Miyom rahim içerisinde yerleşimine göre adlandırılır. Birden fazla bölgede yer alabilir. Yani intramural bir miyom subserozal bir myom olarak da yer alabilir. Yada intramural bir myomun rahim için uzanan submüköz bir komponenti olabilir.

 

 Rahim ön duvarında küçük bir miyomun(ince ok), rahim arka duvarında ise daha büyük(kalın oklar) iki miyomun MR görüntüsü. Miyomlar kalsifiye olabilir, kistik değişiklikler gösterebilir, saplı hale gelebilir yada kanlanması bozularak tıp dilinde nekroz denilen ağrılı bir çürüme sürecine girebilir.

 

 Ultrasonda rahim önduvarında iyi sınırlı miyom çap ölçüleri  (+) işaretleriyle gösterilmiştir.

( *) işaretiyle belirtilen mesaneye yaptığı basıyla sık idrara çıkma şikayeti yaratmaktadır. Miyomu olduğunu bilmeyen hastaların idrar şikayetleri nedeniyle ürologlara başvurdukları sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.